工作部门

及职务

婚姻状况

 □未婚      □初婚       □离婚       □再婚      □丧偶

配偶姓名

性别

出生年月

政治

面貌

工作部门

及职务

生育状况

□未育

□已育

孩次

姓名

性别

出生年月

政策内外

本人郑重承诺

郑重承诺：

本人以上所填内容真实，如有瞒报、不实之处，本人将承担一切相应责任。

本人签名（手印）：

                                    年    月    日

部门意见

                   负责人：

                                           （部门盖章）

                                          年     月    日

备注